Abv96.ru

Юридические консультации онлайн
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Зачем необходимо медицинское страхование

Зачем необходимо медицинское страхование

Часто задаваемые вопросы
  • Зачем вообще нужен полис обязательного медицинского страхования?

Полис ОМС дает право на получение бесплатной медицинской помощи на территории всей Российской Федерации в рамках включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования перечня заболеваний (состояний) и травм.

Что делать, если у меня нет полиса ОМС?

В случае отсутствия полиса ОМС необходимо обратиться в любую страховую компанию, работающую в сфере ОМС на территории Ивановской области, где сначала вам выдадут временное свидетельство, которое дает те же самые права на получение медицинской помощи, что и полис ОМС. Затем через 30 рабочих дней бесплатно выдадут полис ОМС.

А если полис ОМС потерялся, порвался, «постирался», что делать?

Если что-то случилось с вашим полисом ОМС, нужно обратиться в страховую медицинскую организацию (далее – СМО) за дубликатом. Документ нужно менять не только при его утере и непригодности, но и при изменении фамилии, имени отчества, даты рождения, данных паспорта или при установлении неточности в действующем полисе. Заменить его необходимо и при переезде на постоянное место жительства в другой регион. В случае смены фамилии, имени, отчества, места жительства, смены паспорта, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса ОМС. При увольнении или смене места работы замена полиса ОМС не требуется.

Переехала в другой район города, но хочу лечиться у своего терапевта. Можно?

Можно, но необходимо учитывать, что если поликлиника находится далеко от вашего дома, то могут возникнуть сложности с вызовом врача на дом, так как участковый доктор оказывает медицинскую помощь по участково-территориальному принципу и на другой конец города по вызову выехать не сможет. Поэтому прежде чем сделать такой выбор, подумайте, сможете ли вы обойтись без медицинской помощи на дому. Если вы все-таки решили сменить поликлинику обслуживания и участкового терапевта, то вам потребуется написать заявление на имя главного врача выбранной поликлиники. Однако надо отметить, что переход к выбранному вами доктору возможен только с учетом его согласия.

К кому обращаться, если в поликлинике незаконно взымают плату за услуги, отказывает в записи на прием к врачу и т.д.?

В случае если вы считаете, что ваши права на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи нарушены, в первую очередь необходимо обратиться к руководству медицинской организации. Это может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе, главный врач, которые имеют возможность на месте разрешить возникшую ситуацию. Если полученный ответ вас не устроил, обращайтесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС). Также можно позвонить на телефон горячей линии ТФОМС – специалисты Контакт-центра территориального фонда оперативно ответят на ваши вопросы.

Прописана в Москве. Временно проживаю в городе Иваново. Полис СОГАЗ-Мед. Обязана ли я прикрепляться к обслуживанию в поликлинику?

В соответствии с законодательством Российской Федерации полис обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) действителен на всей территории Российской Федерации и является документом, удостоверяющим Ваше право на бесплатное оказание медицинской помощи. Для обеспечения своевременного оказания медицинской помощи, в том числе при временном проживании на территории города Иванова, Вам необходимо обратиться с заявлением о прикреплении для медицинского обслуживания в поликлинику по месту фактического проживания.

Прописаны в Москве. Летом вместе с ребенком будем жить у бабушки в г. Иваново. Сделают ли там ему плановую прививку бесплатно?

Если вы планируете длительный отъезд, рекомендуем вам уведомить об этом детскую поликлинику, в которой ребенок наблюдается по месту жительства. График проведения плановых прививок согласуйте со своим лечащим врачом-педиатром, обсудите возможность перенесения сроков проведения прививки. Это связано с тем, что поставки вакцин в лечебно-профилактические учреждения осуществляются по предварительным заявкам, объемы поставок рассчитаны на население, постоянно проживающее на территории обслуживания.

Если сделать прививку все-таки необходимо, обратитесь к руководителю поликлиники по месту временного пребывания. Вопрос о бесплатной вакцинации вашего ребенка будет решен в индивидуальном порядке врачом-педиатром при наличии показаний. При себе вы обязательно должны иметь полис ОМС, амбулаторную карту ребенка и его прививочный сертификат.

Ко мне на год приехала мама, жительница Ярославской области, пенсионерка. У нее есть полис ОМС, выданный ей по месту постоянного жительства. Может ли она лечиться в поликлинике, к которой прикреплена я?

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС имеет силу на всей территории России. По нему иногородние граждане могут получать медицинскую помощь как в Иванове, так и в других регионах РФ. Чтобы получать медицинскую помощь в выбранной вами поликлинике, обратитесь с соответствующим заявлением на имя главного врача.

Куда обратиться, если есть сомнения в качестве оказываемой медицинской помощи?

Если вы считаете, что медицинская помощь оказана вам некачественно, обратитесь с заявлением в свою страховую медицинскую организацию (СМО), телефон и адрес указан в полисе. Сотрудники СМО рассмотрят ваше обращение, проведут экспертизу качества медицинской помощи, примут меры для устранения нарушений и восстановления ваших прав.

Имеет ли право военнослужащий получить полис обязательного медицинского страхования?

Нет, военнослужащие и приравненные к ним граждане не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и полис получить они не могут. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств Министерства обороны России.

Читала, что по новому закону обязательного медицинского страхования пациент имеет право на выбор лечащего врача. Хочу наблюдаться у специалиста в областной больнице. Могу ли я это сделать?

Действительно, по новому Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» пациент имеет право на выбор врача и лечебного учреждения. Гражданин сам может выбрать лечащего врача (терапевта, педиатра, врача общей практики) при условии его согласия, а также медицинскую организацию из числа оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Областная клиническая больница является учреждением, которое оказывает не первичную, а специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь. В соответствии с порядком оказания специализированной медицинской помощи для получения консультации в Областной клинической больнице необходимо направление лечащего врача (врачебной комиссии), которое выдается при наличии показаний.

Должен ли пациент платить за медицинский осмотр?

За счет средств обязательного медицинского страхования проводятся медицинские осмотры детей в возрасте до 18 лет и студентов, в том числе перед поступлением в учебные заведения. Бесплатно проводятся осмотры граждан с целью исключения онкологической патологии, осмотр лиц, находящихся на диспансерном наблюдении и по беременности, а также осмотры и обследования граждан в центрах здоровья.

За счет средств граждан и организаций проводятся предварительные (при поступлении на работу по направлению работодателя и по личной инициативе), периодические и внеочередные профилактические осмотры. Медицинские осмотры на определение возможности занятия спортом и участия в спортивных соревнованиях проводятся бесплатно для детей и инвалидов, для остальных категорий населения платно. Также за счет средств пациентов проводятся медосмотры для освидетельствования на право управления автомобилем, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия, для получения выездной визы.

КАУ «МФЦ Алтайского края»

Рассказываем, зачем изменили правила обязательного медицинского страхования, и как это оценивают эксперты.

Новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) вступили в силу 28 мая. Amic.ru выяснил, что конкретно меняется для пациентов, страховых компаний и медицинских организаций.

Какой документ изменил правила обязательного медицинского страхования?

Новые правила утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Документ был зарегистрирован в Минюсте России 17 мая, а 28 мая он вступил в действие. Правила сформулированы в приложении к приказу Минздрава, посмотреть полную версию документа можно здесь.

Зачем изменили Правила обязательного медицинского страхования?

Основная идея изменений – необходимость уделить большее внимание профилактике заболеваний среди населения. Напомним, правительство поставило перед регионами задачу значительно увеличить продолжительность жизни россиян, а профилактика в этом случае имеет большое значение. В новых Правилах обязательного медицинского страхования прописаны конкретные изменения в работе поликлиник и страховых организаций, которые должны качественно трансформировать всю систему.

Изменятся правила оформления страхового полиса?

Полис по-прежнему можно оформить в виде бумажного документа и пластиковой карты. Выбор в этом случае остается за пациентом. Во время замены полиса человеку выдадут временный документ, по новым правилам срок его действия увеличен с 30 до 45 дней на случай «несостыковок и задержек».

Совершеннолетние граждане могу выбирать, в какую страховую организацию обратиться. Это важно, так как в связи с изменениями функции страховщиков расширятся: они будут не просто выдавать полис, но и консультировать по видам лечения, напоминать о диспансеризации и даже решать конфликты с медицинскими организациями.

Сменить страховую организацию можно раз в год. Теперь для этого можно подать заявление на сайте территориального фонда ОМС, на портале Госуслуг или в МФЦ.

Как изменится работа страховщиков?

Функции страховых компаний существенно расширятся. «Страховщики должны отслеживать и контролировать все этапы медпомощи и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», – рассказал «РГ» член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Теперь страховщики будут обязаны:

  • напоминать о том, что пациент должен пройти диспансеризацию и где это можно сделать по вечерам и в выходные дни;
  • рассказывать, какие медицинские организации работают в системе ОМС и в какие из них можно «прикрепиться»;
  • напоминать о визите к врачу и прохождении обследования тем, кто стоит на диспансерном учете;
  • решать конфликты пациентов и медицинских организаций;
  • помогать, если долго не подходит очередь на обследование или плановую госпитализацию;
  • назначать экспертизу, если есть сомнения в качестве оказанной медпомощи;
  • обеспечить дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, чтобы обеспечить право пациента на «второе мнение»;
  • вести «историю страховых случаев» пациентов с онкологией, которая позволит проанализировать, как быстро был поставлен диагноз и началось лечение.

Пообщаться со страховщиком можно будет не только по круглосуточной горячей линии (указан на полисе ОМС), но и прямо в медицинской организации – непосредственно там, где нарушаются права пациентов. Как сообщил Алексей Старченко, по новым правилам медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

Что изменится для медицинских организаций?

Медицинским организациям, которые работают в сфере ОМС, придется подавать в ТФОМС больше данных, сообщает портал правовой информации «Гарант.ру».

Речь идет о следующих сведениях:

  • численность застрахованных лиц и территория обслуживания;
  • виды диагностических и консультативных услуг – для организаций, которые оказывают только диагностические и (или) консультативные услуги взрослым и детям;
  • фактически выполненные за прошлый год объемы услуг и планируемые объемы на будущий год.

Еще одно изменение для медицинских организаций касается штрафов за нарушения. Так, за «информационные» нарушения (отсутствие нужных сведений на сайте и стендах) медучреждения станут платить меньше: будет применяться коэффициент 0,3, а не 0,5 как раньше.

Для других нарушений штрафы, напротив, увеличили. Как рассказал Алексей Старченко, главная цель штрафных санкций – не уменьшение финансирования больниц, а стимулирование перехода на современные схемы лечения. Он привел такой пример:

«Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными Минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами».

Как эксперты оценивают изменения?

Основатель системы ОМС России Владимир Гришин в разговоре с RT назвал программу «очень важной со всех точек зрения». По словам эксперта, усиление профилактической направленности позволит лучше оценить уровень здоровья населения и запланировать необходимый объем средств на систему здравоохранения.

Он отметил, что для четкой работы системы нужно увеличивать численность медперсонала и предусмотреть возможности для лечения выявленных заболеваний.

«Необходимо увеличивать численность персонала, платить сотрудникам достойные деньги. Для населения понимание своего собственного здоровья и посещение врачей важно, и необходимо понимать, что после всего этого мы сможем наметить комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий», – сказал Владимир Гришин.

Напоминаем, в центрах «Мои Документы» Алтайского края можно оформить полис обязательного медицинского страхования компаний ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Зачем нужен полис обязательного медицинского страхования

Сегодня у большинства российских граждан есть полис обязательного медицинского страхования, но почему и на основании каких нормативных актов он выдается, знают далеко не все.

Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.06.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и других федеральных законов и законов субъектов Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации, обеспечивает равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Закон также устанавливает право граждан на добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Полис ОМС нужен для предъявления в медицинских организациях при обращении за медицинской помощью, которая должна быть оказана бесплатно для пациента. Для медицинской организации это очень важно, поскольку именно на основании полиса ОМС, поликлиника или больница выставит в соответствующую страховую компанию счёт за оказанную медицинскую помощь. Иметь полис ОМС — это обязанность, предусмотренная федеральным законом. Без полиса ОМС бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь. Полис ОМС может быть оформлен в период стационарного лечения, либо представителем пациента по доверенности, либо на основании ходатайства медицинской организации.

Согласно пункту 2 статьи 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица обязаны:

  1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
  3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
  4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Материал подготовлен методистом ГБОУ ГМЦ ДОгМ Кокшаровой А.А.

Зачем необходимо медицинское страхование

  • Главная
  • Предстоящая конференция
  • Журнал «Политравма /Polytrauma»
  • Информация для пациентов
  • Скорая помощь
  • Медицинская эвакуация

ВСЕ, ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПОЛИСЕ ОМС

На самые популярные вопросы о полисе ОМС отвечают специалисты по организации ОМС Ленинск-Кузнецкого филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

– Для чего нужен полис ОМС?

Полис ОМС — это документ, по которому на всей территории России гражданин может получить бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Его нужно предъявлять, когда обращаешься за медицинской помощью в поликлинику или другое лечебное учреждение.

Это важно не только для пациента, но и для медицинской организации, в которую он обращается, поскольку именно на основании полиса ОМС лечебное учреждение выставляет в страховую компанию счет за оказанную медицинскую помощь. Без полиса бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь.

– Как получить полис?

Для того чтобы оформить полис, необходимо обратиться в страховую компанию, работающую в системе ОМС региона. В настоящее время в системе ОМС на территории Кемеровской области работают три страховых медицинских организации, 96 пунктов выдачи полисов, 40% из которых развернуты в медицинских учреждениях.

В день обращения в страховую компанию гражданин получает временное свидетельство, которым можно пользоваться как обычным полисом. А через 30 рабочих дней ему выдается полис ОМС единого образца.

Кроме того, страховая медицинская организация, в которой гражданин получил полис, обязана ему помогать и в тех случаях, когда возникают сложности при получении бесплатной медицинской помощи: трудно попасть к специалисту на прием или пройти обследование; есть претензии к качеству лечения; предлагают заплатить за лечение.

– Обязательно ли менять полис ОМС, выданный до 01.05.2011 года на полис единого образца?

Полисы, выданные до 1 мая 2011 года, являются действующими без дополнительных отметок о продлении до замены на полис единого образца. Полис необходимо менять в том случае, если старый полис стал ветхим и нечитабельным, а также при смене фамилии, имени, отчества, даты рождения. Однако при выезде за пределы Кемеровской области, например, в отпуск или в командировку, старый полис лучше заменить на полис единого образца.

Бланк полиса ОМС является единым для всех страховых компаний, функционирующих в сфере обязательного медицинского страхования, печатается на заводе «ГОЗНАК», имеет ряд степеней защиты, содержит идентификационный номер.

– Как оформить полис на ребенка?

После регистрации рождения ребенка и получения свидетельства о рождении родителям или иному законному представителю ребенка (усыновителю, опекуну) необходимо обратиться в одну из страховых медицинских компаний, работающих в системе ОМС на территории Кузбасса. При обращении в СМО необходимо заполнить заявление о выборе страховой компании и предоставить документы:

• свидетельство о рождении ребенка;

— документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт гражданина РФ, а в случае, если законный представитель не является родителем, решение суда или постановление органов опеки);

— СНИЛС ребенка (при наличии).

В день обращения в СМО на руки выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС, которым можно пользоваться как обычным полисом. В течение 30 рабочих дней будет изготовлен сам полис ОМС единого образца. Получить документ можно как по месту постоянной регистрации, так по месту фактического (временного) проживания.

Более полная информация о страховых компаниях содержится на сайте ТФОМС Кемеровской области www.kemoms.ru в разделе «Информация для застрахованных». Здесь же указаны необходимые контактные данные: адреса, телефоны, пункты выдачи полисов ОМС, графики работы.

– Нужно ли платить за оформление полиса?

Полис ОМС выдается бесплатно.

– Нужно ли брать полис с собой, отправляясь в отпуск или в командировку?

Если гражданин отправляется в отпуск или командировку в пределах России, этот документ нужно взять с собой. Он действителен на всей территории страны и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи во всех ее регионах.

– У военнослужащих полиса ОМС нет. Как они получают бесплатную медицинскую помощь?

Военнослужащие граждане не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Бесплатная медицинская помощь им оказывается в ведомственных учреждениях здравоохранения, а также в других медицинских организациях, с которыми у ведомства заключен договор. Однако экстренную медицинскую помощь человеку все равно окажут, даже если у него нет полиса ОМС.

– Как могут получить полис иностранные граждане и лица без гражданства?

С огласно Закону «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, наряду с россиянами в системе ОМС могут быть застрахованы иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, а также лица без гражданства. Чтобы получить полис ОМС, нужно выбрать страховую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС на территории Кемеровской области, написать заявление и предоставить следующие документы:

1) для иностранцев, временно проживающих в России:

ü паспорт с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

2) для иностранцев, постоянно проживающих в России:

ü вид на жительство;

3) для иностранцев, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным Законом «О беженцах»:

ü удостоверение беженца или

ü свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или

ü свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

4) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

ü документ, удостоверяющий личность лица без гражданства с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

ü документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;

ü вид на жительство;

Страховые медицинские организации, работающие
в системе ОМС Кемеровской области на территории Ленинск-Кузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь»:

г. Ленинск-Кузнецкий, пр. Ленина, 65, помещение 94

Телефон: 8 (3846) 2-80-45,

г. Полысаево, ул. Космонавтов, 64, МФЦ (11 окно)

Телефон: 8 (38456) 2-97-27,

Единый информационный центр: 8-800-555-1001

ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в г. Кемерово

г. Ленинск-Кузнецкий, ул. Мусохранова, д. 2, офис 102

Телефон: 8 (38456) 5-11-20

Круглосуточный телефон: 8-800-100-7755

АО Страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед»

г. Ленинск-Кузнецкий, пр. Ленина, 49

Телефон: 8 (38456) 3-19-30

г. Полысаево, ул. Космонавтов, д. 21, каб. 4, телефон: 8 (38456) 2-52-00

Круглосуточный телефон: 8-800-200-2363

Если у Вас возникли вопросы по ОМС и получению бесплатной медицинской помощи, звоните в Контакт-центр 8-800-200-60-68 (круглосуточно, бесплатно).

Почему необходимо медицинское страхование

Почему необходимо медицинское страхование

Что даст потребителю добровольное медицинское страхование? Оформление полиса гарантирует получение квалифицированной медицинской помощи в случае возникновения страхового случая. В таких ситуациях страховая компания компенсирует полную или частичную стоимость медицинских препаратов, обследований, анализов, необходимых для лечения пациента.

Оформленный полис добровольного медицинского страхования позволяет получить своевременную и оперативную помощь всем застрахованным лицам в государственных или частных медицинских учреждениях, предусмотренных договором. Каждая программа ДМС формируется индивидуально, исходя из пожеланий и потребностей клиента страховой компании. Исключение – составление договоров корпоративного страхования сотрудников компаний. Приобретая страховку, каждый резидент Украины может быть уверен, что необходимая ему медпомощь будет оказана вовремя и в максимально комфортных условиях.

Сколько стоит медицинский страховой полис

Получить медицинскую помощь, заключив договор добровольного медицинского страхования, человек может в любой клинике или больнице, подписавшей соглашение со страховой компанией. В большинстве случаев проблема выбора мед страховки непосредственно связана с двумя факторами:

  • стоимость ДМС;
  • доступность медицинских учреждений.

Узнать, сколько стоит в вашем городе добровольное медицинское страхование, можно на сайте компании, предоставляющей услуги, или связавшись со страховой службой. Более детальную информацию о расценках на полис получить можно будет после обсуждения деталей договора, включающих условия наступления страховых случаев.

Как правило, стоимость мед страховки зависит от:

  • перечня рисков;
  • региона оформления страховки;
  • количества страхуемых лиц;
  • состояния здоровья клиента.

Окончательную цифру в договоре вы узнаете после обсуждения всех деталей страховки и прохождения медосмотра.

Что покрывает медицинское страхование

Один из факторов, оказывающих влияние на желание оформить страховку жизни и здоровья, является перечень страховых случаев. Добровольное медицинское страхование может покрывать самые разные ситуации:

  • стационарная помощь – обследование, терапевтическое и хирургическое лечение, консультация специалистов, пребывание в медицинском учреждении, обеспечение препаратами;
  • амбулаторная помощь – вызов врача на дом, консультирование, проведение диагностических мероприятий, оформление больничного;
  • оплата и доставка медицинских препаратов;
  • неотложная медицинская помощь, выезд машины скорой помощи, транспортировка к месту госпитализации, оказание неотложной помощи;
  • стоматологическая помощь – санация ротовой полости, рентгенологическое обследование, осмотр врача, консультирование, терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь.

В зависимости от условий договора ДМС, перечень страховых случаев может быть расширен или сужен по желанию страхуемого. Стоит учитывать, что, согласно законодательству Украины, оформить договор добровольного медицинского страхования может каждый резидент государства. Но при включении в перечень страховых случаев большего количества опций, стоимость страховки будет возрастать.

Действие страховки начинается с момента уплаты клиентом первого страхового взноса и длится до истечения срока, на который заключен договор.

Как работает медицинское страхование

Какое медицинское страхование лучше можно понять, если разобраться в принципе действия подобного рода услуг. Большинство компаний предлагают стандартную схему использования полиса ДМС:

  • при наступлении страхового случая клиент получает возможность воспользоваться услугами выбранного частного или государственного медицинского учреждения в рамках бюджета и услуг, обозначенных в договоре;
  • бюджет, список услуг, стоимость полиса, перечень клиник зависят от индивидуальных особенностей застрахованного лица;
  • при возникновении страхового случая клиент страховой компании обращается к оператору медицинского ассистанса и сообщает о необходимости получения помощи;
  • обратиться за помощью застрахованное лицо может в те клиники или к тому врачу, данные о которых предоставит страховая компания;
  • компенсация по страховому договору может быть полной или частичной в зависимости от условий договора между клиентом и страховой компанией.

Узнавая, как получить добровольное медицинское страхование, вы непременно будете ознакомлены с перечнем противопоказаний к заключению договора. Страховая компания может отказать в случае наличия у клиента инвалидности, ВИЧ, почечной недостаточности, туберкулеза, онкологических заболеваний, сахарного диабета, врожденных заболеваний. Также на оформление страховки не стоит рассчитывать лицам, имеющим алкогольную или наркотическую зависимость.

Как выбрать лучшее медицинское страхование

Какой вид мед страховки лучше? Прежде чем принять окончательное решение внимательно изучите те компании, где можно получить добровольное медицинское страхование в нужном вам объеме. Информация о деятельности страховых компаний доступна в Сети – изучите отзывы клиентов страховой компании, сайт потенциального страховщика, узнайте, насколько репутация страховой компании является положительной и не вызывает сомнений.

Среди всех понравившихся вариантов отдайте предпочтение тому, который максимально точно соответствует вашим требованиям:

  • стоимость услуг;
  • количество программ для частных и корпоративных клиентов;
  • соответствие предложенных программ требованиям клиента;
  • доступность медицинских учреждений-партнеров.

К примеру, если основная ваша проблема – необходимость частых обследований у врача стоматолога, то и страховку следует подбирать с учетом данной специфики (при этом понимать, что далеко не все страховые компании включают в перечень страховых случаев острую зубную боль, не говоря о профилактических осмотрах у дантиста).

Для чего необходимо медицинское страхование и насколько важно оформить страховку? К сожалению, современная система охраны жизни и здоровья граждан не дает возможности каждому нуждающемуся в медицинской помощи получить ее в необходимом размере и на высоком профессиональном уровне. И речь не только о высокой стоимости лекарственных препаратов. Главная ценность медицинского страхования – не в компенсации затрат на лечение, как может показаться на первый взгляд (хотя это весомый аргумент «за»). Основная причина, по которой жители Украины делают выбор в пользу ДМС – уровень сервиса и комфорта, гарантированный страховкой.

Отсутствие необходимости выстаивать очереди к врачу, проходить обследование на устаревшем оборудовании, неимение возможности приобрести жизненно важные препараты, отсутствие уверенности в оперативности оказания экстренной помощи – все эти причины можно уверенно назвать значимыми. Наличие страхового полиса может оказаться жизненно важным в ситуации несчастного случая, при резком ухудшении здоровья, возникновении стрессовой ситуации. Именно договор ДМС дает уверенность в том, что помощь будет оказана своевременно и на достойном уровне.

Зачем нужен полис добровольного медицинского страхования?

У каждого из нас есть медицинская страховка. Зачем нужно ещё и дополнительное страхование?

Отвечает начальник отдела ДМС страховой компании Юрий Белозёров:

— ДМС является дополнением к системе обязательного медицинского страхования. Полис дает право получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной программе за определённый промежуток времени и компенсировать расходы на эти услуги.

Покупая полис добровольного медицинского страхования за фиксированную стоимость, при возникновении страхового случая клиент может рассчитывать на помощь со стороны специалистов страховой компании, организующих и контролирующих процесс обследования и лечения на всех его стадиях.

Отвечает заместитель главного врача по экономическим вопросам железнодорожной поликлиники №2 Андрей Гатин:

— Добровольное медицинское страхование сегодня – это скорее сервис, повлиять на качество медицинской помощи довольно сложно. Это сервис, включающий в себя сопровождение пациента со стороны страховой компании с момента назначения времени первичного приёма до экспертизы качества медицинской услуги и сервис со стороны ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения) включающий «точно в срок» приём пациента, отсутствие очереди на диагностические, лабораторные исследования. Ещё один плюс, который можно отметить, это контроль объёмов оказания медицинской помощи со стороны страховой организации по сравнению с платным приёмом, когда могут назначить то, что пациенту и не нужно.

— Покупать или не покупать полис?

Отвечает заместитель директора по страховой медицине Северного медицинского клинического центра им. Семашко Елена Абдуллаева:

— Это каждый решает для себя. Нужно адекватно оценить свои возможности и риски, как и при любом страховании. Также, как покупая КАСКО, вы решаете для себя, что выгоднее, застраховать машину, заплатив 50 тысяч рублей и в случае аварии получить ремонт на 100 тысяч или, счастливо отъездив целый год, остаться без страховой выплаты?

У каждого гражданина России есть полис ОМС. Медицинская помощь в нашей стране оказывается на основании программы государственных гарантий. Эта программа настолько широка, что теоретически каждый человек имеет право на всё. Но эти гарантии не подкреплены ни мощностью лечебных учреждений, ни кадрами. Система ОМС многое обещает, но выполнить это практически нереально.

Что даёт добровольное медицинское страхование? Нужно понимать, что полис — это далеко не абонемент на посещение поликлиники. Есть чёткое определение страхового случая — это обострение острого или хронического заболевания. Например, желание пациента получить 20 сеансов массажа к этому понятию не относится.

При возникновении страхового случая клиент страховой компании обращается к оператору, который максимально быстро связывается с лечебным учреждением и организует приём врача и дальнейшее обследование. Добровольное медицинское страхование — очень хорошее дело. Я не думаю, что в ближайшем будущем по полису ОМС мы сможем рассчитывать на медицинскую помощь по своим потребностям, без соответствующей базы это не возможно.

На сегодня клиентами страховых компаний являются в основном организации с большим количеством сотрудников. В этом случае в выигрыше оказываются все стороны: страховая компания получает большое число застрахованных, поэтому стоимость каждого отдельно взятого полиса получается невысокой. Работодатель в этом случае экономит на налогах, а также, что немаловажно, существенно сокращает время, которое его работники провели бы на больничном. Существование ДМС на предприятии — своеобразный показатель успешности, солидности, можно сказать, «золотые наручники» для сотрудников.

Обязательное правило при покупке полиса — внимательно читайте программу, их великое множество.

— Каким образом страховая компания защищает пациентов?

Отвечает ведущий специалист отдела ДМС страховой компании Наталья Шумилова:

— Защита интересов наших клиентов осуществляется также путём проведения медицинской экспертизы квалифицированными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений. Юристы компании возьмут на себя защиту интересов владельца полиса, если возникнут опасения, что медики нанесли ущерб его здоровью своим действием или бездействием.

Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги, либо они были оказаны в недостаточном объёме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из лечебного учреждения позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС. При желании клиент может письменно обратиться в страховую компанию с жалобой на качество медицинского обслуживания.

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Система ОМС в РФ

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

Термины:

Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

Принципы ОМС

В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

Читать еще:  Бесплатная диспансеризация: как изменятся медосмотры в нашей стране
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector