Abv96.ru

Юридические консультации онлайн
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Защита прав застрахованных в системе ОМС

Нормативные правовые акты, устанавливающие права граждан на получение медицинской помощи

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Механизмы досудебной и судебной защиты

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Часто задаваемые вопросы
  • Зачем вообще нужен полис обязательного медицинского страхования?

Полис ОМС дает право на получение бесплатной медицинской помощи на территории всей Российской Федерации в рамках включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования перечня заболеваний (состояний) и травм.

Что делать, если у меня нет полиса ОМС?

В случае отсутствия полиса ОМС необходимо обратиться в любую страховую компанию, работающую в сфере ОМС на территории Ивановской области, где сначала вам выдадут временное свидетельство, которое дает те же самые права на получение медицинской помощи, что и полис ОМС. Затем через 30 рабочих дней бесплатно выдадут полис ОМС.

А если полис ОМС потерялся, порвался, «постирался», что делать?

Если что-то случилось с вашим полисом ОМС, нужно обратиться в страховую медицинскую организацию (далее – СМО) за дубликатом. Документ нужно менять не только при его утере и непригодности, но и при изменении фамилии, имени отчества, даты рождения, данных паспорта или при установлении неточности в действующем полисе. Заменить его необходимо и при переезде на постоянное место жительства в другой регион. В случае смены фамилии, имени, отчества, места жительства, смены паспорта, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса ОМС. При увольнении или смене места работы замена полиса ОМС не требуется.

Переехала в другой район города, но хочу лечиться у своего терапевта. Можно?

Можно, но необходимо учитывать, что если поликлиника находится далеко от вашего дома, то могут возникнуть сложности с вызовом врача на дом, так как участковый доктор оказывает медицинскую помощь по участково-территориальному принципу и на другой конец города по вызову выехать не сможет. Поэтому прежде чем сделать такой выбор, подумайте, сможете ли вы обойтись без медицинской помощи на дому. Если вы все-таки решили сменить поликлинику обслуживания и участкового терапевта, то вам потребуется написать заявление на имя главного врача выбранной поликлиники. Однако надо отметить, что переход к выбранному вами доктору возможен только с учетом его согласия.

К кому обращаться, если в поликлинике незаконно взымают плату за услуги, отказывает в записи на прием к врачу и т.д.?

В случае если вы считаете, что ваши права на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи нарушены, в первую очередь необходимо обратиться к руководству медицинской организации. Это может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе, главный врач, которые имеют возможность на месте разрешить возникшую ситуацию. Если полученный ответ вас не устроил, обращайтесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС). Также можно позвонить на телефон горячей линии ТФОМС – специалисты Контакт-центра территориального фонда оперативно ответят на ваши вопросы.

Прописана в Москве. Временно проживаю в городе Иваново. Полис СОГАЗ-Мед. Обязана ли я прикрепляться к обслуживанию в поликлинику?

В соответствии с законодательством Российской Федерации полис обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) действителен на всей территории Российской Федерации и является документом, удостоверяющим Ваше право на бесплатное оказание медицинской помощи. Для обеспечения своевременного оказания медицинской помощи, в том числе при временном проживании на территории города Иванова, Вам необходимо обратиться с заявлением о прикреплении для медицинского обслуживания в поликлинику по месту фактического проживания.

Прописаны в Москве. Летом вместе с ребенком будем жить у бабушки в г. Иваново. Сделают ли там ему плановую прививку бесплатно?

Если вы планируете длительный отъезд, рекомендуем вам уведомить об этом детскую поликлинику, в которой ребенок наблюдается по месту жительства. График проведения плановых прививок согласуйте со своим лечащим врачом-педиатром, обсудите возможность перенесения сроков проведения прививки. Это связано с тем, что поставки вакцин в лечебно-профилактические учреждения осуществляются по предварительным заявкам, объемы поставок рассчитаны на население, постоянно проживающее на территории обслуживания.

Если сделать прививку все-таки необходимо, обратитесь к руководителю поликлиники по месту временного пребывания. Вопрос о бесплатной вакцинации вашего ребенка будет решен в индивидуальном порядке врачом-педиатром при наличии показаний. При себе вы обязательно должны иметь полис ОМС, амбулаторную карту ребенка и его прививочный сертификат.

Ко мне на год приехала мама, жительница Ярославской области, пенсионерка. У нее есть полис ОМС, выданный ей по месту постоянного жительства. Может ли она лечиться в поликлинике, к которой прикреплена я?

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС имеет силу на всей территории России. По нему иногородние граждане могут получать медицинскую помощь как в Иванове, так и в других регионах РФ. Чтобы получать медицинскую помощь в выбранной вами поликлинике, обратитесь с соответствующим заявлением на имя главного врача.

Куда обратиться, если есть сомнения в качестве оказываемой медицинской помощи?

Если вы считаете, что медицинская помощь оказана вам некачественно, обратитесь с заявлением в свою страховую медицинскую организацию (СМО), телефон и адрес указан в полисе. Сотрудники СМО рассмотрят ваше обращение, проведут экспертизу качества медицинской помощи, примут меры для устранения нарушений и восстановления ваших прав.

Имеет ли право военнослужащий получить полис обязательного медицинского страхования?

Нет, военнослужащие и приравненные к ним граждане не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и полис получить они не могут. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств Министерства обороны России.

Читала, что по новому закону обязательного медицинского страхования пациент имеет право на выбор лечащего врача. Хочу наблюдаться у специалиста в областной больнице. Могу ли я это сделать?

Действительно, по новому Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» пациент имеет право на выбор врача и лечебного учреждения. Гражданин сам может выбрать лечащего врача (терапевта, педиатра, врача общей практики) при условии его согласия, а также медицинскую организацию из числа оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Областная клиническая больница является учреждением, которое оказывает не первичную, а специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь. В соответствии с порядком оказания специализированной медицинской помощи для получения консультации в Областной клинической больнице необходимо направление лечащего врача (врачебной комиссии), которое выдается при наличии показаний.

Должен ли пациент платить за медицинский осмотр?

За счет средств обязательного медицинского страхования проводятся медицинские осмотры детей в возрасте до 18 лет и студентов, в том числе перед поступлением в учебные заведения. Бесплатно проводятся осмотры граждан с целью исключения онкологической патологии, осмотр лиц, находящихся на диспансерном наблюдении и по беременности, а также осмотры и обследования граждан в центрах здоровья.

За счет средств граждан и организаций проводятся предварительные (при поступлении на работу по направлению работодателя и по личной инициативе), периодические и внеочередные профилактические осмотры. Медицинские осмотры на определение возможности занятия спортом и участия в спортивных соревнованиях проводятся бесплатно для детей и инвалидов, для остальных категорий населения платно. Также за счет средств пациентов проводятся медосмотры для освидетельствования на право управления автомобилем, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия, для получения выездной визы.

Примеры случаев обращения к страховым представителям

В каких ситуациях обращаться к представителю страховой медицинской организации:

В поликлинике

• Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации для пациентов.

• Нетактичное, грубое поведение медицинских работников.

• Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.

• Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Республике Дагестан.

• Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с пациентами по полисам ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, процедурная, ЭКГ, УЗИ т.д.).

• Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.

• Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений в поликлинике, в т.ч. туалетных комнат.

• Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО.

• Сомнения в качестве оказываемых Вам или объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи.

Ваши действия

Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении*.

Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».

В стационаре

• Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.07.2012 № 1378-р.

• Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.

• Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Республике Дагестан.

• Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствия объявленного меню фактическому, плохое качество пищи.

• Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ, ЭКГ -кабинет, физиокабинет и др.).

• Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.

• Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат.

• Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя СМО.

• Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

Ваши действия

Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении*.

Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».

* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.

** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен передать информацию о нем для решения в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис.

В каких случаях нужно обращаться в свою страховую компанию

Читайте также
  • Петербург может стать флагманом медицинского туризма

Страховая медицинская организация, или ваша страховая компания — это не просто организация, которая выдала вам полис ОМС и на этом оборвала с вами связь, она фактически ваш проводник в непробиваемом потоке медицинских услуг. В каких случая нужно прибегнуть к ее помощи, узнал «Доктор Питер».

В страховую компанию нужно обращаться, если:

  • Вам необходима информация о получении медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о ваших правах, как пациента;
  • У вас возникли вопросы по порядку, условиям и срокам предоставления бесплатной медицинской помощи в системе ОМС;
  • У вас есть претензии к доступности и качеству оказанной вам медицинской помощи
  • Вам предлагают оплатить (или вы уже оплатили) медицинские услуги, лекарства, расходные материалы, необходимые для вашего лечения в стационаре, диагностические исследования или анализы по направлению врача поликлиники;
  • Вам отказали в предоставлении медицинской помощи;
  • Вам необходима юридическая поддержка в сфере медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС;

Во всех вышеперечисленных случаях эксперты страховой компании не только посочувствуют и выразят поддержку по телефону, но и примут реальные действия — в организации работает служба экспертизы качества медицинской помощи, которая оценит, правильно ли действовал врач или вся медицинская организация в той или иной конфликтной ситуации.

Специалисты страховой медицинской организации также проинформируют вас:

  • О ваших правах и обязанностях,
  • О видах медпомощи, которую вы можете получить бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи,
  • О порядке, условиях и сроках ее предоставления, о медицинских организациях, в которых эту помощь можно получить;
  • О лекарствах, расходных материалах и медизделиях, которые вам полагаются бесплатно;
  • О порядке получения полиса ОМС, о режиме работы пунктов их выдачи;
  • О порядке приема и сроках рассмотрения обращения и жалоб;

Если у вас возникли претензии к работе страховой медицинской организации, или вы не встретили понимания у ее специалистов, обратитесь в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Петербурга по телефону: 703-73-01 или по телефону «горячей линии» комитета по здравоохранению: 635-55-77

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Правила и сроки госпитализации в стационар

Экстренная госпитализация

Госпитализация по экстренным показаниям осуществляется круглосуточно без выходных, праздников и перерывов на обед.

Госпитализация в отделение по экстренным показаниям осуществляется в течение 1 часа в любое время суток.

Для госпитализации по экстренным показаниям необходимо:

— направление врача поликлиники, СМП, возможно самообращение в приемный покой;

— паспорт гражданина или свидетельство о рождении для несовершеннолетних при отсутствии паспорта;

— полис обязательного медицинского страхования.

Отсутствие документов и полиса обязательного медицинского страхования не является причиной для отказа в экстренной госпитализации.

Плановая госпитализация

Плановая госпитализация осуществляется с 08.00 до 15.00 часов с понедельника по субботу:

— госпитализация для планового стационарного лечения осуществляется в течение 2-х часов с момента обращения в приемный покой в назначенный день.

— в случае невозможности госпитализировать больного, врач стационара обязан известить и согласовать с ним новый срок госпитализации.

При плановой госпитализации необходимо:

1. Направление врача. В направлении указываются: фамилия, имя, отчество, дата рождения больного полностью; административный район проживания; данные действующего полиса ОМС (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис) и паспорта ( при отсутствии полиса — паспортные данные); официальное название стационара и отделения, куда направляется больной; цель госпитализации; диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней; дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление.

2. Результаты лабораторных и других исследований.

3. Паспорт гражданина или свидетельство о рождении для несовершеннолетних при отсутствии паспорта + копия;

4. Полис обязательного медицинского страхования +копия.

5. СНИЛС (или копию), для получения электронного листа нетрудоспособности.

Иногда возникают ситуации, когда пациента нужно госпитализировать. Что же это такое – госпитализация, и в каких случаях она применима. Госпитализацией называется помещение пациента в стационар медицинской организации частной или государственной формы собственности. В зависимости от способа доставки пациента в больницу и его состояния различают два основных вида госпитализации пациентов:

$1 1. экстренная госпитализация – человек находится в остром состоянии, которое несет в себе серьезную угрозу его здоровью или жизни.

$1 2. плановая госпитализация – срок помещения в больницу заранее оговаривается с врачом.

Пути госпитализации гражданина в больничное учреждение:

$1 1. машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.

$1 2. по направлению Также направление может оформить медико-реабилитационная экспертная комиссия или военкомат.

$1 3. госпитализация «самотёком» – при самостоятельном обращении пациента в приемное отделение стационара в случае ухудшения его самочувствия.

$1 4. перевод в другое медучреждение при необходимости специализированной помощи или временном закрытии медицинской организации, где пациент находился до этого.

Показания к госпитализации и сроки

Экстренная госпитализация.

Показания: острые заболевания, обострения хронических болезней, состояния требующие интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, иные состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента или жизни и здоровью окружающих.

Э кстренная стационарная медицинская помощь оказывается безотлагательно – круглосуточно и беспрепятственно всем, кто в ней нуждается. Госпитализация в стационар по экстренным показаниям осуществляется по направлениям врачей медицинских организаций любой формы собственности (в том числе индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность), по направлениям фельдшеров-акушеров, бригад скорой медицинской помощи (врачебной, фельдшерской). Полис ОМС в таких случаях не требуется (Федеральный закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). Достаточно самостоятельно обратиться в приемное отделение стационара или вызвать «скорую помощь».

Плановая госпитализация – проведение диагностики и лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. Данному виду лечения в стационаре предшествует обследование у специалистов, включающее сдачу анализов, рентгеновских снимков, КТ, МРТ и т.д.

Плановая госпитализация осуществляется в сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий оказания медпомощи, но не более чем через 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, при оказании которой сроки могут быть превышены).

В направлении поликлиники, выданном пациенту, врач стационара указывает дату планируемой госпитализации. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного следующих документов: паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, действующего полиса ОМС, СНИЛС, направления из медицинской организации первичной медико-санитарной помощи, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях.

При плановой госпитализации пациента объемы и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий определяются после его осмотра врачом в день поступления в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи, протоколами ведения больных, состоянием больного.

В случае нарушения сроков госпитализации

В случае невозможности соблюдения предусмотренных сроков ожидания пациенту должны обеспечить получение необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Если сроки нарушаются или если пациент не знает, сколько необходимо ждать, то, как советует Минздрав, необходимо сразу же обращаться к сотрудникам страховой медицинской организации, в которой застрахован пациент или в территориальный фонд ОМС.

Выбор стационара

При плановой госпитализации . При плановой форме госпитализации выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Однако в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о том, в каких именно стационарах, работающих в системе ОМС, оказывается нужная медицинская помощь, и дать направление в тот стационар, который выбрал пациент (Федеральный закон-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

За советом по выбору стационара пациент может обратиться и в свою страховую компанию.

При экстренной госпитализации. Право выбора стационара в системе ОМС действует не только при плановой госпитализации, но только если речь не идет об угрозе жизни пациента. При состоянии, угрожающем жизни, пациента обязаны доставить как можно скорее в ближайший стационар, оказывающий помощь необходимого профиля.

Защита прав застрахованных

Памятки застрахованному

Какими правами обладают Застрахованные граждане по ОМС?

  • Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).
  • Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления
  • Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
  • Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС
  • Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя
  • Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС
  • Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС
  • Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Какие обязательства есть у Застрахованных граждан по ОМС?

  • Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  • Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.
  • Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
  • Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какой порядок выбора страховой медицинской организации?

  • застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами
  • для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала. Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выполняют СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Кто защитит ваши права?

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. В 2016 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней. Телефоны и адреса данных подразделений можно найти здесь.

Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи. Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(8342)37-37-17 (Республика Мордовия) или 8 800 100 81 02 (по всей России). Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию. Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.

В случае требования о возмещении расходов не забудьте также приложить следующие документы к вашему заявлению: копии платежных документов (кассовых чеков, квитанций) и товарных чеков, подтверждающих оплату медицинских услуг, приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также их количество и наименование; копии договоров на оказание платных медицинских услуг; копию выписки из истории болезни; копию полиса ОМС.

В каких случаях необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию?

  • отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС
  • нарушения порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации вас как застрахованного лица в системе ОМС на основании заявления о выборе СМО
  • требование срочно заменить полис ОМС, имеющий срок действия до 31.12.2010 г.
  • требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС
  • несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи
  • любые другие нарушения ваших прав, как застрахованного лица и ваших прав пациента

В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц. Срок ответа на письменную жалобу не более 30 дней. Наиболее часто встречающиеся нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные нашими экспертами по обращениям застрахованных лиц вы можете посмотреть здесь.

При возникновении жалоб вы также можете обратиться в региональные учреждения и организации, наделенные полномочиями по надзору за деятельностью медицинских организаций и отвечающие за организацию и реализацию законодательных прав граждан. Прежде всего, это территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением. Можно обращаться и в территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, прокуратуру, уполномоченному по правам человека или непосредственно в суд.

Телефоны и адреса данных организаций на территории вашего региона можно посмотреть в разделе «Найти филиал».

Для того, чтобы мы более полно понимали и знали проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, могли принять меры по их устранению и предотвращению, просим вас заполнить анкету «Качество медицинской помощи» и «Платные медицинские услуги».

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Ссылка на телеграм чат:

Откажись от курения!

Каждый, кто хочет избавиться от этой пагубной привычки может обратиться в консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака, позвонив по бесплатному номеру

или направив запрос на консультацию по электронной почте на адрес:

Отказ от табака серьезны шаг, решившись на него, каждый имеет возможность получить бесплатную консультацию врачей и поддержку психологов по телефону

Консультативный центр будет рад помочь каждому! Курильщику необходимо позвонить по телефону горячей линии по здоровому образу жизни:

(звонок для жителей России бесплатный)

Часы работы консультативного телефонного центра:

с 9.00 до 21.00 — с понедельника по пятницу

с 9.00 до 18.00 — в субботу (по московскому времени)

Пройдите диспансеризацию в нашей поликлинике, убедитесь, что Вы здоровы!

1-я и 3-я среды месяца по адресу мкр. Силикат д.42 c 8.00 до 12.00 каб. № 1
2 -я и 4-я среды месяца по адресу мкр. Белая дача 2й Покровский проезд д.6 к.1

В утренние часы приема диспансеризацию проводят участковые врачи-терапевты, в остальные дни для прохождения диспансеризации обращаться к участковым врачам-терапевтам в утренние часы приема с 8.00 до 9.00 .

Приходить следует натощак, при себе иметь ксерокопии паспорта и медицинского страхового полиса.

Вакцинация от Covid-19

(Необходимо обращаться к врачу-терапевту)

Адрес электронной почты был изменен на:

Поход в больницу или поликлинику требует определенной подготовки. Без самых необходимых документов врач не имеет права принимать пациента, поэтому важно позаботиться об их наличии заранее.

Перед тем, как обратиться к врачу, позаботьтесь о том, чтобы взять с собой все необходимые для этого документы. Самый важный из них — это паспорт . Без него вы не сможете записаться на прием к специалисту. Проследите, чтобы в паспорт был действующим и в нем стояла отметка о прописке. Помните о том, что вы имеете право посещать поликлинику и больницу по месту жительства. Если вы живете не в том районе, или даже не в том городе, где прописаны, позаботьтесь о том, чтобы иметь на руках свидетельство о временной регистрации и открепительный талон с поликлиники и больницы по месту прописки.

Собираясь к врачу, возьмите с собой полис обязательного медицинского страхования . Помните, что на момент обращения он должен быть актуальным. При смене работы или увольнении, а также смене места жительства вам необходимо поменять и полис. Сделать это можно в одной из страховых медицинских компаний.

При первом посещении лечебного учреждения возьмите с собой страховое пенсионное свидетельство . Специалисту в регистратуре оно может понадобиться для оформления медицинской карты. Если вы ведете в больницу или поликлинику ребенка, не забудьте взять его свидетельство о рождении и полис обязательного медицинского страхования.

При первичном посещении больницы по возможности захватите с собой документы, в которых может быть отражена история вашей болезни. Это могут быть копии медицинских карт из других учреждений, заключения специалистов платных клиник, рентгеновские снимки, а также заключения, полученные при ультразвуковой диагностике. Все это значительно облегчит труд врача и поможет установить более точный диагноз, а также назначить правильное лечение.

Записывайтесь в больницу заранее. Это можно сделать по телефону, через интернет или при личном обращении в регистратуру. Зарегистрированные в лечебном учреждении пациенты могут записаться и через терминал. На прием возьмите с собой документы, которые дают вам право на получение определенных льгот.

Если помощь нужна вам очень срочно, а документы вы оставили дома или их нет, вы можете обратиться в приемный покой больницы. В случаях острой необходимости врач обязан будет принять вас и без документов.

  • Когда необходимо предъявлять полис медицинского страхования?

Полис ОМС необходимо предъявлять при обращении за медицинской помощью в медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе обязательного медицинского страхования. Эта обязанность застрахованного по ОМС гражданина прописана в статье 16 главы 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ознакомиться с документом можно скачав его — СКАЧАТЬ (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ)

Исполняющий обязанности главного врача: Анисимов Михаил Валериевич

Сектретарь Главного врача тел./факс: +7(495) 551-67-41

Заместитель главного врача по медицинской части: Рукавишникова Ольга Николаевна

Сектретарь Главного врача тел./факс: +7(495) 551-67-41

Заместитель главного врача по Клинико Экспертной Работе: Елыкова Лариса Алексеевна

Сектретарь Главного врача тел./факс: +7(495) 551-67-41

Читать еще:  Долг за жилищно-коммунальные услуги может образоваться даже у исправного плательщика
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector